Kronične nezarazne bolesti sve su raširenije u suvremenom svijetu, što je činjenica s kojom se pojedinci, obitelji, zdravstveni sustavi, države, pa i cijela međunarodna zajednica suočavaju svaki dan s raznolikim uspjehom. Podaci Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) iz proljeća 2021. govore kako su kronične nezarazne bolesti uzrok smrti 71 % ili 41 milijuna ljudi godišnje na globalnoj razini. Osim toga, one značajno smanjuju kvalitetu i trajanje života bolesnika te njegovu radnu sposobnost, a za zajednicu predstavljaju ekonomsko opterećenje zbog troškova liječenja i gubitka radnih kapaciteta bolesnika.
Upoznajmo protivnika
Pod pojmom kroničnih nezaraznih bolesti (KNB) podrazumijevaju se stanja, poremećaji i bolesti koje se ne prenose s čovjeka na drugog čovjeka, trajne su i nisu reverzibilne. S vremenom mogu tek biti u remisiji, stagnirati ili se pogoršavati. Najčešće su sljedeće:
- kardiovaskularne bolesti (infarkt miokarda i moždani udar)
- maligne bolesti
- respiratorne bolesti (kronična opstruktivna plućna bolest, astma) i
- šećerna bolest.
Navedene su bolesti uzrok 80 % smrti od KNB.
Prilagodba svakog bolesnika bilo kojoj kroničnoj bolesti odvija se na više područja života i ima svoj tijek i trajanje. Različite se osobe razlikuju po načinu prilagodbe, a pred svima su slični zadaci:
- promjena ponašanja usko povezanog sa samom bolešću
- održavanje najboljeg mogućeg funkcionalnog statusa općenito
- održavanje kvalitete života
- izbjegavanje razvoja nepovoljnih psiholoških stanja, poremećaja ili bolesti
- umanjivanje negativnog učinka bolesti i/ili liječenja.
Dobro prilagođen kronični bolesnik imat će uredne parametre koji pokazuju da dobro kontrolira bolest, a istovremeno će održati pozitivno raspoloženje, vedar duh i smisao života.
Psihologija razlikuje 5 sastavnica prilagodbe na kroničnu bolest - interpersonalnu, kognitivnu, emocionalnu, tjelesnu i bihevioralnu. One nisu odvojene, nego međuovisne u svim smjerovima – npr. nepovoljan funkcionalni status će utjecati na emocionalni u smislu nezadovoljstva, potištenosti ili čak depresivnosti, a to može negativno djelovati na zdravstveno ponašanje (npr. potaknuti pušenje ili konzumaciju štetne hrane, smanjiti vjerojatnost vježbanja ili drugih oblika preporučenog ponašanja).
Nadalje, valja imati na umu kako dobra ili manje dobra prilagodba nije konstanta – i najprilagođeniji će bolesnici imati „loših“ trenutaka ili dana; i najneprilagođeniji se u malim koracima mogu usmjeriti na put bolje prilagodbe. Danas znamo da je vjerojatnost dobre prilagodbe veća ako (je) bolesnik:
- informiran o svojem stanju i načinima liječenja
- suodlučuje o liječenju
- optimističan
- ima proaktivan, racionalan način nošenja s bolešću
- ima osjećaj samoefikasnosti u suočavanju s bolešću
- ima dobru socijalnu podršku
- slijedi zdravstvene preporuke u najvećoj mogućoj mjeri (adherentan je).
Interakcija sa zdravstvenim osobljem trebala bi biti obilježena obostranim uvažavanjem, povjerenjem i liječničkom empatijom. O svakom od nabrojenih kompleksnih aspekata prilagodbe napravljena su brojna istraživanja, postavljeni teoretski modeli i donesene preporuke. Jedinstven je zaključak kako je potreban holistički, multidisciplinarni pristup problemu, a pravilo najslabije karike odredit će krajnji rezultat. S obzirom na rezultate istraživanja, čini se da je adherencija najčešća najslabija karika.
Adherencija
Adherencija je stupanj podudarnosti pacijentovog ponašanja s preporukama liječnika. Odnosi se na uzimanje lijekova, usvajanje novih oblika ponašanja i/ili promjenu neželjenog ponašanja. Hipokrat je prije 2400 godina primijetio da “bolesnici lažu o uzimanju lijekova…, a neki zbog toga i umru”. Suvremena istraživanja govore da će najviše 20 % bolesnika slijediti liječničke upute, jer vjeruju autoritetu i spremni su ga poslušati.
Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) pitanje adherencije smatra najvažnijim problemom u borbi protiv kroničnih nezaraznih bolesti. Posvetila mu je dokument od 209 stranica (Adherence to long-term therapies, Evidence for action, 2003.) u kojemu govori o nepovoljnom stupnju pridržavanja zdravstvenih preporuka i uputa o terapiji za kronične nezarazne bolesti – te pokušava pronaći načine poboljšanja stanja. Objava SZO‑a iz 2020. godine pokazuje da se niti nakon niza godina, situacija nije značajno promijenila. Klasičan pristup, koji uključuje edukaciju bolesnika o bolesti i liječenju, višekratno savjetovanje i materijalnu potporu za lijekove, nije dao zadovoljavajuće rezultate.
New York Times 2020. godine neadherenciju naziva epidemijom izvan kontrole, a SZO kaže da bi učinkovita intervencija usmjerena na adherenciju imala snažniji učinak na zdravlje ljudske vrste od unapređenja bilo kojeg drugog pojedinačnog medicinskog postupka.
Veličina problema neadherencije može se vidjeti na primjeru liječenja hipertenzije. To je kronično stanje koje predstavlja glavni čimbenik rizika za srčani i moždani udar, a zahtijeva medikamentoznu terapiju i promjenu životnih navika. Redovito uzimanje propisane doze antihipertenziva ključno je za kontrolu krvnog tlaka. Značajan dio bolesnika (10-30 %) pokazuje primarnu neadherenciju, što znači da nikada u ljekarni ne podigne propisani lijek, a ostali su sekundarno neadherentni i većinom ga ne uzimaju po preporuci liječnika. Rezultati istraživanja u zapadnim zemljama govore kako stoga samo oko 37 % osoba s hipertenzijom redovito uzima propisane lijekove, a samo ih 25 % ima dobro reguliran talk. U manje razvijenim zemljama taj je postotak ponegdje jednoznamenkast.
Psihologija o adherenciji – što da, a što ne
Svako kompleksno ponašanje, kao što je adherencija medikamentoznoj terapiji kronične bolesti, u podlozi ima brojne čimbenike utjecaja. Neki su čimbenici pospješujući i podržavajući, a neki ometajući. Kako bismo poboljšali adherenciju terapiji hipertenzije valja uzeti u obzir ometajuće čimbenike povezane s:
- bolesnikom
- terapijom
- zdravstvenim osobljem i
- zdravstvenim sustavom.
Sažeto, rezultati istraživanja o barijerama za adherenciju govore sljedeće:
Čimbenici povezani s bolesnikom
Nepovoljan utjecaj na uzimanje trajne terapije za hipertenziju imat će bolesnikova zaboravljivost, nerazumijevanje liječničkih uputa, nerazumijevanje bolesti, vjerovanja koja se ne podudaraju sa zdravstvenim preporukama, negiranje bolesti, nedostatna ili neodgovarajuća socijalna podrška, nerazumijevanje nuspojava lijek(ov)a, emocionalni i/ili drugi psihički poremećaji, „neuredan“ način života i drugo.
Čimbenici povezani s terapijom
Slabija će adherencija biti u slučaju češćeg uzimanja više lijekova, ako lijek(ovi) imaju neugodne nuspojave, ako su tablete ili kapsule velike i teško se gutaju, ako je doziranje komplicirano – npr. različito ujutro i navečer, i ako je terapija trajna.
Čimbenici povezani sa zdravstvenim osobljem
Na adherenciju će nepovoljno utjecati loša komunikacija liječnika i drugog zdravstvenog osoblja s bolesnikom, bolesnikovo nepovjerenje prema liječniku, vjerovanje da liječnik nije stručan ili da je nezainteresiran za svoj posao i bolesnika. Također će isti utjecaj imati pokazivanje nestrpljenja, nedostatka vremena i/ili telefoniranje i upotreba računala za vrijeme razgovora s bolesnikom.
Čimbenici povezani sa zdravstvenim sustavom
Prepreku dobroj adherenciji predstavljat će teškoće u “dolaženju” do liječnika i lijeka, poteškoće u naručivanju na kontrolne preglede, nepokrivanje cjelokupne cijene lijeka, neodgovaranje na poruke upućene e-poštom i nepostojanje povratne informacije o učinkovitosti terapije.
Što nam je onda činiti kako bismo bolesnicima pomogli u što boljem i ustrajnijem pridržavanju zdravstvenih preporuka i adherenciji, a time i liječenju?
Dobar je početak pokazivanje interesa za svakog pojedinačnog bolesnika te otvorena, empatična i topla komunikacija. Uputno je upotrebljavati rječnik prilagođen općoj populaciji i pružiti kratko objašnjenje za manje poznate izraze. U razgovoru treba staviti naglasak na 3 do 4 najvažnije informacije, a te i sve ostale preporuke poželjno je napisati u nalazu. Zatim je dobro provjeriti razumije li bolesnik poruku i ostaviti mu vremena za pitanja.
Tijekom razgovora potrebno je saznati slaže li se bolesnik s preporukama za liječenje i ima li kakvih prepreka za njihovo slijeđenje. Prepreke mogu biti objektivne, poput egzistencijalne situacije, ili subjektivne, kao što su vjerovanja ili stavovi. Valja otvoreno razgovarati i o mogućim nuspojavama liječenja, trajanju liječenja i eventualnim alternativama.
Bolesnike valja potaknuti na upotrebu podsjetnika za uzimanje lijekova, koji mogu biti sasvim jednostavni, poput dnevnih ili tjednih kutijica za tablete pa sve do sofisticiranih programa na mobilnim telefonima.
Na kraju, bolesniku treba jasno dati do znanja koje posljedice može imati nepridržavanje uputa i neuzimanje terapije točno onako kako je propisana i istovremeno potaknuti njegovu osobnu odgovornost za pridržavanje preporuka.
Ako je moguće, bilo bi poticajno zakazati termin kontrolnog pregleda, iskazati vjerovanje u povoljan razvoj zdravstvenog stanja i najaviti kojim će se pokazateljima (pregledima/pretragama/nalazima) to utvrditi.
Dodatne informacije i konkretne primjere pronađite u magazinu Stetoskop iz prosinca 2021.
Literatura:
- Burnier, M. Drug adherence in hypertension, Pharmacological Research, Volume 125, Part B, 2017, Pages 142-149, ISSN 1043-6618, https://doi.org/10.1016/j.phrs.2017.08.015.
- Carvalho AS, Santos P. Medication Adherence In Patients With Arterial Hypertension: The Relationship With Healthcare Systems’ Organizational Factors. Patient Prefer Adherence. 2019;13:1761-1774 https://doi.org/10.2147/PPA.S216091
- Gosmanova EO, Kovesdy CP. Adherence to antihypertensive medications: is prescribing the right pill enough? Nephrol Dial Transplant. 2015 Oct;30(10):1649-56. doi: 10.1093/ndt/gfu330. Epub 2014 Oct 21. PMID: 25335506; PMCID: PMC4717233.
- Volpe M, Gallo G, Battistoni A, Tocci G. Highlights of ESC/ESH 2018 Guidelines on the Management of Hypertension: What Every Doctor Should Know. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2019 Feb;26(1):1-8. doi: 10.1007/s40292-018-00297-y. Epub 2019 Jan 2. PMID: 30604199.
- World Health Organization. (2003). Adherence to long-term therapies : evidence for action / [edited by Eduardo Sabaté]. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/42682
