Prof. dr. sc. Vilma Urbančič-Rovan vanredna je profesorica interne medicine na Medicinskom fakultetu u Ljubljani. Profesorica radi u Univerzitetnom kliničkom centru u Ljubljani na kliničkom odjelu za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma. Voditeljica je Bolničkog odjela na Odjelu za dijabetes. Dijabetičkim stopalom bavi se od početka svoje karijere, naime na UKC-u u Ljubljani još od 1990. godine postoji Ambulanta za dijabetičko stopalo. Profesorica se za naš intervju prisjetila početaka kada su u ambulanti radile samo ona i jedna medicinska sestra. To su bili prvi koraci na razini države u prevenciji i liječenju dijabetičkog stopala kojima je cilj bio za početak „gasiti vatru“. 1996. godine Slovenija je formirala Nacionalnu radnu skupinu za dijabetičko stopalo. Svoja iskustva u ovoj borbi i znanja koja je stekla profesorica Urbančić sada dijeli s liječnicima u Sveučilišnoj klinici Vuk Vrhovac kako bi i Hrvatska poboljšala ishode liječenja dijabetičkog stopala.
„Kroz Nacionalnu skupinu ostvarili smo mnoge važne projekte. Jedan od projekata je bio formuliranje sadržaja preventivnog pregleda za stopalo. Napisali smo formule, postavili bazu podataka i od tada se preventivni pregledi stopala redovito obavljaju ne samo u Ljubljani, već i u dijabetološkim ambulantama u cijeloj Sloveniji. Preventivni aspekt je jedan segment, a drugi segment našeg rada jest liječenje. Ono podrazumijeva rad s onim pacijentima koji imaju ulkuse na nozi.“ – opisuje profesorica.
Na čemu je potrebno najviše raditi za poboljšanje ishoda liječenja, je li veći problem dijagnostika ili terapija?
Najveći problem, ne samo u Sloveniji nego i u cijeloj istočnoj Europi je nedostatak stručnih profila koji bi radili s pacijentima s dijabetičkim stopalom. Riječ je o profilu zdravstvenih radnika koji se u zapadnom svijetu zove podijatri. Njih nema nigdje osim u zapadnoj Europi i u Sjevernoj Americi, a prema razini obrazovanja istovjetni su diplomiranoj medicinskoj sestri. Kako kod nas nema osoba specijaliziranih za probleme dijabetičkog stopala, o njima se brinu medicinske sestre, liječnici na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou. Za one sasvim obične stvari kao što su urasli nokti i hiperkeratoze, pacijenti često odlaze pedikerima koji ne znaju puno o dijabetesu i o svim opasnostima koje prijete kada se nešto ne radi kako bi trebalo.
Posebno su ugroženi oni bolesnici koji imaju smetnje arterijske cirkulacije. Kada oni idu kod pedikera ako se nešto dogodi, ako dođe do ozljede ili porezotine, vrlo brzo može doći do infekcije ili gangrene i osoba može izgubiti nogu. Dijabetičko stopalo je povrh svega nešto što se nalazi između specijalnosti, što bi značilo da nikada ne može samo jedna osoba zbrinuti sve što bi trebalo. Zato je bitna suradnja između različitih specijalista. Međutim, nije dovoljna suradnja između različitih specijalista, već također da sve to mora biti orkestrirano, a svaki orkestar treba dirigenta, baš kao što svaka vojska treba generala koji koordinira djelatnosti svih ovih specijalnosti. To je jedini način da se liječenje obavlja kako treba.
Ja sam sretna što smo mi kod nas uspjeli uspostaviti dobru suradnju iako nam je za to trebalo više godina. Govorim o sekundarnom i tercijarnom nivou, suradnji između dijabetologa, kirurga i vaskularnih specijalista. Nakon mnogo truda sada radimo kao dobro uhodan mehanizam jer svaki od ove trojice zna kada ima pacijenta sa dijabetičkim stopalom da se treba usmjeriti pozornosti na metabolizam, krvotok i eventualne infekcije. Pacijent bez problema kruži između ove trojce, a ako je potrebno oni ga šalju na četvrti odjel.
Takva vrsta multidisciplinarnih timova kod nas uglavnom dobro funkcionira u onkologiji, no kako ju postići na ovoj razini?
Nama su trebale godine da se ljudi rasterete ega ili nazovimo to ljubomore. Imam kolegicu iz Belgije koja je jednom prilikom rekla da kada je riječ o dijabetičkom stopalu „there is no place for egos“, to jest da nema mjesta za ego. Egoist ne može funkcionirati u bilo kakvom timu, jer nitko ne može biti glavni, dobri smo samo ako radimo svi zajedno. Još je jedna bitna stavka koju treba razlikovati. Kada govorimo o multidisciplinarnom pristupu, on može ponekad biti kaotičan, kao Brownovo gibanje. S druge strane, kada smo interdisciplinarni onda znači da je visoka razina komunikacije između dionika i tada je rezultat bolji.
Je li suvremena medicina u zadnjih 10 godina pronašla terapiju za takve pacijente?
Nema nekog magičnog lijeka. Bitna je prevencija. Jednom kada čovjek ima ulkus, onda je više stvari bitno. Prvo je rasterećenje. Ne postoje nikakvi oblozi koji bi sami od sebe nadoknadili rasterećenje. Potrebna im je cipela koja na mjestu gdje se nalazi ulkus rastereti to područje i tek onda rana može zacijeliti. Druga stvar je kontrola infekta. Treća stvar je arterijska cirkulacija. Tu je napredak najznačajniji. Kada sam ja završila fakultet, tada se moglo raditi samo na velikim arterijama na bedru. Sada se mogu očistiti one sasvim tanke arterije koje idu prema stopalu, a to je veoma značajno za ljude sa šećernom bolešću. Kod tih pacijenata primarno su zahvaćene arterije ispod koljena koje su tanje nego one gore. Sada kada imamo mogućnost rada na ovim manjim arterijama puno se učinilo. Puno manje nogu se amputira baš zbog revaskularizacijskih zahvata.
Kakav je tipičan profil pacijenta koji loše završi?
To su oni vam oni pacijenti kojima nije moguće objasniti zašto se razvijaju problemi. Često to nije jednostavno objasniti. Gubitak osjećaja za bol je više–manje sličan kao kad ne vidimo dobro, no kada ne vidimo jasno je da nam trebaju naočale. Kada ne osjetimo dobro, nije nam jasno. Na primjer kada obujemo premale cipele, ako su nam živci u redu tada nas boli i uzmemo veće. Kada živci nisu u redu, bol osjetimo tek kada smo obuli cipele koje su premale za dva broja.
Često viđamo ljude koji peru noge u vrućoj vodi i nastanu im opekline, a kada ih pitamo što se dogodilo nisu sigurni jer im se ta voda činila mlakom. Još je gore kada im se napravi ulkus na nozi, a oni ne shvaćaju da je to nešto ozbiljno jer ih ne boli. Oni i dalje hodaju premda imaju neki gadan žulj, ali kako im ne smeta, mogu cijeli dan hodati.
Koja je uloga specijalista obiteljske medicine u cijelom lancu liječenja?
Trebala bi biti najznačajnija. Oni su liječnici prvog kontakta i na njima je da otkriju paijente koji su ugroženi i šalju ih dalje. Kod nas u Sloveniji je situacija sada dobra, popravila se značajno unazad 10 godina jer smo u ambulantama referentnih centara provodili školovanje medicinskih sestara i postigli da barem screening, to jest detekcija funkcionira. Ovim pristupom mogu se spriječiti mnogi problemi. U Americi su prije mnogo godina došli do zaključka da svakom pacijentu sa šećernom bolešću koji dođe u bilo koju ordinaciju s bilo kojim problemom, treba samo skinuli cipele i čarape i smanjit će se broj amputacija za 50%. Ti pacijenti ne osjećaju bol i zbog toga su nalik noju. Stave glavu u pijesak i kako ih ništa ne boli, ništa ni ne vide i ne traže pomoć na vrijeme, nego kada je već došlo do katastrofe.
Koja je vaša poruka za liječnike obiteljske medicine?
Skidajte cipele i čarape! Samo to. Ne trebaju vam nikakvi sofisticirani uređaji, samo trebate oči i prste da opipate noge i saznat ćete odmah jesu li tople ili hladne. Možete i testirati pomoću takozvanog Ipswich Touch Testa. To je pretraga za dijagnosticiranje gubitka protektivnog senzibiliteta, a može se raditi sa monofilamentom – no nemamo ga uvijek kod sebe.
Prst uvijek imamo kod sebe. Kada upiremo prstom u nogu, pacijent nas ne smije gledati, nego treba zatvoriti oči. Ako osjeti da smo ga upiknuli, onda je sve u redu – on ima protektivni senzibilitet. Moj je stav da minimalni nivo može raditi svatko bez ikakvih pomagala.
