Pandemija uzrokovana virusom SARS-CoV-2 koji uzrokuje COVID-19 globalna je prijetnja i zdravstveni problem za cjelokupnu populaciju, a pogotovo za bolesnike s malignim bolestima. Smatra se da su bolesnici s komorbiditetima podložniji komplikacijama virusnih infekcija. Nekoliko retrospektivnih studija pokazalo je da bolesnici s malignim tumorima imaju povišen rizik od razvoja težih oblika bolesti COVID-19 u odnosu na ostalu populaciju, uključujući prijam u jedinice intenzivne njege, invazivnu ventilaciju ili smrtni ishod. Nadalje javnozdravstvene mjere donesene s ciljem kontrole širenja zaraze dovode i do smanjenja broja elektivnih hospitalizacija i bolničkih dijagnostičkih i terapijskih postupaka. Unatoč tome onkološkim bolesnicima potrebna je trajna i neprekidna skrb te u tom pogledu dijagnostičke pretrage i terapijske intervencije za njih nisu luksuz, dok s druge strane izlaganje zarazi virusom SARS-CoV-2 može biti riskantno i potencijalno smrtonosno.
Uza sve dosadašnje spoznaje bit će potrebno uložiti dodatne napore u istraživanje osobitosti simptoma COVIDA-19 u onkoloških bolesnika te istraživanje kako nadvladati dijagnostičke i terapijske izazove unutar okvira zadanih uvođenjem epidemioloških preporuka.
Kliničke osobitosti
Ne samo da prezentacija bolesti u onkoloških bolesnika može biti drugačija od uobičajene već i postavljanje dijagnoze predstavlja svojevrstan izazov iz više razloga. Kao prvo, moguće su atipične radiološke značajke na snimci srca i pluća, primjerice u vidu difuznih i nepravilnih malih infiltrata zrnatog stakla. Drugo, sama maligna bolest kao i neka druga virusna infekcija može se očitovati slikom tipičnom za COVID-19. U jednoj kineskoj kohorti koja je uključila bolesnike s tipičnim radiološkim znakovima bolesti COVID-19 bio je i manji broj bolesnika kojima nije dokazan koronavirus unatoč opetovanim RT-PCR testiranjima. Doduše moguće je da se u takvim slučajevima radi i o lažno negativnim rezultatima PCR-a, tim više što mnogi autori smatraju da su radiološke snimke osjetljivije u otkrivanju pneumonije COVID-19. Treće, zbog učestalih radioloških pretraga, česti su nalazi koji su sugestivni za COVID-19. Takvi su nalazi izvor frustracija za liječnike i bolesnike s obzirom na to da mogu upućivati na brojne druge diferencijalne dijagnoze i nerijetko zahtijevaju dodatnu obradu. Ista uključuje dodatne radiološke, odnosno radiološko-nuklearno medicinske i invazivne pretrage. Na slučajne nalaze na PET-u ukazala je i jedna talijanska studija u kojoj je tom pretragom otkrivena bolest kod 7 od 65 asimptomatskih bolesnika. Četvrto, budući da su simptomi infekcije i osnovne maligne bolesti često slični, pogotovo kod karcinoma pluća i bolesnika s metastazama u plućima, dijagnoza COVIDA-19 može biti postavljena sa zakašnjenjem. Nadalje, neke kliničke i biološke značajke maskiraju prezentaciju COVIDA-19 u onkoloških bolesnika. Bolesnicima kojima je učinjena elektivna lobektomija zbog ranog raka pluća može se kasno postaviti dijagnoza infekcije virusom SARS-CoV-2 tek nakon što se simptomi pogoršavaju i poslijeoperacijski.
Ishodi onkoloških bolesnika s virusom SARS-CoV-2
Ne postoji velik broj istraživanja koja se bave ishodima specifično onkoloških bolesnika nakon infekcije virusom SARS-CoV-2. Unatoč tome znamo da bolesnici koji boluju od kroničnih bolesti kao što su astma ili šećerna bolest imaju povišen rizik od smrtnog ishoda u slučaju infekcije. To uključuje i 1,5 puta veći mortalitet u općoj populaciji kada se gleda na razdoblje praćenja od 30 dana od hospitalizacije.
Oslabljen imunološki sustav, kako zbog same maligne bolesti, tako i zbog antineoplastičnih lijekova tu populaciju čini osobito ranjivom kada se radi o zaraznim bolestima, a dodatni je rizični čimbenik povećan nozokomijalni prijenos virusa SARS-CoV-2 unutar zdravstvenih ustanova. Pokazalo se da je među zaraženim onkološkim bolesnicima najveća zastupljenost raka pluća, nakon kojega slijede tumori probavnih organa i dojke, a glede stadija bolesti relativna većina zaraženih imaju rak u IV. stadiju, što ukazuje na to da su bolesnici s uznapredovalim malignim bolestima skloniji zarazi virusom SARS-CoV-2. U jednoj kineskoj kohorti bolesnici s kasnim stadijem bolesti ne samo da su bili češće zaraženi već su češće razvijali težak oblik bolesti, što se očitovalo češćim prijemima u jedinice intenzivne skrbi, većom potrebom za mehaničkom ventilacijom i češćim smrtnim ishodom. Nadalje, na temelju retrospektivnih analiza iz više različitih centara znamo da onkološki bolesnici gotovo 5 puta češće imaju tešku kliničku sliku i dulje ostaju hospitalizirani od bolesnika bez maligne bolesti uz 2 – 3 puta veću smrtnost. Štoviše, nedavno provedena kemoterapija (za razliku od radioterapije) prije zaraze koronavirusom predstavlja dodatan rizik za komplikacije. Jednim se dijelom to nažalost odnosi i na bolesnike koji su izliječeni, a imaju malignu bolest u anamnezi u smislu nepotpunog oporavka mehanizama imunološkog odgovora.
Treba naglasiti i ograničenja vezana za tumačenje navedenih podataka. Naime, navedeno je utemeljeno na retrospektivnim analizama s malim uzorcima i heterogenim skupinama te su ipak potrebna prospektivna i randomizirana istraživanja prije donošenja zaključaka.
Što se tiče kliničke slike, najčešći su prvi simptomi povišena tjelesna temperatura, suhi kašalj i umor. Iako to isto vrijedi i za neonkološke bolesnike, čini se da su malaksalost i dispneja češće prisutne kod bolesnika s malignim bolestima. To se pogotovo odnosi na bolesnike s rakom pluća ili metastazama u plućima koji već imaju narušenu funkciju tog organa. Osim respiratornih tegoba, onkološki bolesnici mogu razviti i brojne druge potencijalno smrtonosne komplikacije kao što su akutni respiratorni distres sindrom (ARDS), plućna embolija, oštećenje jetre, zatajenje bubrega, septički šok, sindrom višestruke disfunkcije organa (MODS) i akutni infarkt miokarda.
Potencijalno veći javnozdravstveni problem od same pandemije
Unatoč svim naporima i poduzetim mjerama ne postoji idealan pristup za onkološke bolesnike u vrijeme pandemije COVIDA-19. Pristup toj populaciji i njezino zbrinjavanje zahtjeva dinamičnost i prilagođavanje individualnim potrebama bolesnika. Broj zaraženih bolesnika svakim danom raste, što se očituje trošenjem svih zdravstvenih resursa i rezultira odgodama u terapiji i dijagnostici. Kod bolesnika s malignim bolestima nerijetko je riječ o razlici između života i smrti. Onkolozi su u svakom trenutku svjesni da bi svako širenje zaraze i trajanje pandemije izvan očekivanih okvira neizbježno dovelo do nedostupnosti visoke razine zdravstvene skrbi i sve većeg broja bolesnika u kasnom stadiju bolesti, što bi mogao postati veći javnozdravstveni problem od same pandemije.
Dodatno o tome kako je pandemija utjecala na istraživanje raka i koje su preporuke za cijepljenje onkoloških bolesnika pročitajte u magazinu Stetoskop 01/2022.
Literatura:
- Moujaess E, Kourie HR, Ghosn M. Cancer patients and research during COVID-19 pandemic: A systematic review of current evidence. Crit Rev Oncol Hematol. 2020;150:102972.
- Desai A, Gainor JF, Hegde A, et al. COVID19 and Cancer Clinical Trials Working Group. COVID-19 vaccine guidance for patients with cancer participating in oncology clinical trials. Nat Rev Clin Oncol. 2021 May;18(5):313-319.
- Liu C, Zhao Y, Okwan-Duodu D, et al. COVID-19 in cancer patients: risk, clinical features, and management. Cancer Biol Med. 2020 Aug 15;17(3):519-527.
- Russell B, Moss CL, Shah V, et al. Risk of COVID-19 death in cancer patients: an analysis from Guy's Cancer Centre and King's College Hospital in London. Br J Cancer. 2021 Sep;125(7):939-947.
- Hanna TP, Evans GA, Booth CM. Cancer, COVID-19 and the precautionary principle: prioritizing treatment during a global pandemic. Nat Rev Clin Oncol. 2020 May;17(5):268-270.
