Probava i apsorpcija hrane glavna je funkcija probavnog sustava, koji je neophodan za život čovjeka. Sastoji se od niza šupljih (usta, jednjak, želudac, tanko i debelo crijevo) i solidnih (jetra i gušterača) organa. Obzirom na veličinu i broj organa koji ga čine, hitna stanja u gastroenterologiji nisu rijetkost. U ovom članku opisat ćemo neka od njih, koja često nastaju u općoj populaciji.
Gastrointestinalno krvarenje
Gastrointestinalno krvarenje definira se kao pojava krvi u probavnom sustavu. Težina krvarenja može varirati od kroničnog gubitka krvi s pratećom sideropeničnom anemijom do životno opasnog krvarenja. Kliničke manifestacije ovise o mjestu i jačini krvarenja te o prisutnosti drugih bolesti.
Krvarenje iz gastrointestinalnog sustava možemo podijeliti na krvarenje iz gornjeg (jednjak, želudac i duodenum) i krvarenje iz donjeg dijela (tanko i debelo crijevo) sustava, a granica je Treitzov ligament. Oko 80 posto krvarenja nastaje u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta, a najčešće su prouzročena ulkusima gastroduodenuma i varikozitetima jednjaka i želuca. Najčešći uzroci krvarenja iz donjeg dijela gastrointestinalnog trakta su divertikuli, hemoroidi, polipi, upalne crijevne bolesti i Meckelov divertikul. Ne treba zaboraviti niti maligne tumore kao izvorište akutnog ili kroničnog krvarenja.
Krvarenje se može prezentirati kao: hematemeza, melena, hematokezija te okultno krvarenje.
Hematemeza je povraćanje krvavog sadržaja te ukazuje na krvarenje iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta.
Melena je crna, katranasta stolica koja također ukazuje na krvarenje iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta.
Hematokezija je pojava svijetlocrvene ili tamnocrvene krvi iz rektuma i znak je krvarenja iz donjeg dijela gastrointestinalnog trakta.
Okultno krvarenje kroničan je, polagan ili na mahove akutan gubitak krvi. Potvrđuje se testiranjem uzorka stolice na prisutnost krvi (hemokultno testiranje), a može upućivati na krvarenje u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta.
Brzina gubitka krvi važniji je čimbenik od volumena izgubljene krvi. Krvarenje možemo podijeliti na: blago, teže i teško.
Blago krvarenje označava gubitak od 10 do 15 posto intravaskularnog volumena. Pritom dolazi do aktivacije homeostatskih mehanizama (kateholamini, adrenokortikotropni hormon [ACTH], antiduretski hormon [ADH], aldosteron…) i preraspodjele krvi.
O težem krvarenju govorimo kada je gubitak krvi između 15 i 30 posto. Kod težeg krvarenja dolazi do zatajenja kompenzatornih mehanizama te se kod pacijenta pojavljuju ortostatska hipotenzija, znojenje, mučnina, žeđ, sinkopa i slično. Održavanje minutnog volumena postiže se porastom frekvencije i snage srčane kontrakcije, perifernom vazokonstrikcijom te povećanjem sekrecije aldosterona i ADH.
Kod teškog krvarenja s gubitkom više od 30 posto intravaskularnog volumena uvijek nastupa hipotenzija kao posljedica smanjenja minutnog volumena. Kao posljedica vazokonstrikcije nastaju ishemija i metabolička acidoza, a naposljetku multiorgansko zatajenje, šok i smrt.
Krvarenje iz probavnog sustava zahtjeva brzu i ciljanu obradu bolesnika. Inicijalna obrada uključuje fizikalni pregled bolesnika (stanje svijesti, vitalni parametri, digitorektalni pregled, boja kože i sluznica…) i osnovne pretrage (elektrokardiogram, kompletna krvna slika, koagulogram, ureja, elektroliti, bilirubin i jetreni enzimi).
U kliničkoj praksi primjenjuju se bodovni sustavi (Blatchfordov zbroj, Rockallov zbroj) koji pomažu prilikom odlučivanja o najboljem načinu liječenja bolesnika s krvarenjem iz gastrointestinalnog trakta. Prvi i temeljni cilj terapije je hemodinamička stabilizacija bolesnika. Ona se postiže primjenom kristaloidnih i koloidnih otopina te transfuzijom pune krvi ili resuspendiranih eritrocita. Pacijentu sa znakovima krvarenja iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta je potrebno što prije intravenski primijeniti inhibitor protonske pumpe (IPP) u dozi od 80 mg.
Ezofagogastroduodenoskopija (EGD) je metoda izbora i zlatni standard u dijagnosticiranju i liječenju krvarećih lezija gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta. Potrebno ju je učiniti u što ranijoj fazi krvarenja (unutar 24 sata). Rektosigmoidoskopija je indicirana kod krvarenja iz donjeg dijela probavnog sustava bez prethodnog čišćenja crijeva. Kolonoskopija je metoda izbora kada nije riječ o masivnom krvarenju, a prethodna rektosigmoidoskopija nije dala rezultata, ali je potrebno prethodno čišćenje crijeva. U bolesnika s masivnim krvarenjem iz donjeg dijela probavnog sustava treba učiniti angiografiju ili scintigrafiju eritrocita.
Akutni infektivni proljev (AIP)
Proljevom se smatra prisutnost triju i više zasebnih stolica dnevno (bez obzira na njihovu konzistenciju) ili jedna i više stolica dnevno ako je ona rijetke konzistencije. Akutni proljevi najčešće su uzrokovani infektivnim uzročnicima, dok je većina kroničnih proljeva u našoj sredini posljedica neinfektivnih bolesti (npr. upalne bolesti crijeva, novotvorine, celijakija). Pod AIP-om podrazumijevamo bolest koju obilježava proljev u trajanju do 14 dana, a prouzročena je infekcijom crijevne sluznice dijarogenim uzročnicima.
Ako su stolice obilne, masne i vodenaste, obično je u pitanju enteritis, a ako su oskudne, katkad s tragovima svježe krvi i praćene jačim grčevitim bolovima u trbuhu, govorimo o kolitisu. U praksi najčešće postoji određeni stupanj zahvaćenosti svih razina gastrointestinalnog trakta.
Uzročnici AIP-a mogu biti bakterijski toksini, bakterije (Salmonella sp., E. coli, Y. enterocolitica, Shigella sp., C. difficile), virusi (rotavirus, adenovirusi, kalicivirusi) i paraziti (Giardia lamblia, Entamoeba histoltica).
AIP obično započinje kratkotrajnom prodromalnom fazom u kojoj se pojavljuju opći, nespecifični simptomi kao što su slabost, mučnina, glavobolja, opći algični sindrom, a kod nekih uzročnika i porast tjelesne temperature. Nakon nekoliko sati do jednog dana bolest se nastavlja razvojem simptoma specifičnih za probavni sustav. Bolesnici u početku mogu povraćati (povraćanje može izostati), a zatim nastaje proljev praćen različitim intenzitetom bolova u trbuhu grčevitog tipa. Nakon gubitka određene količine tekućine razvijaju se klinički znakovi dehidracije.
Prije donošenja odluke o liječenju, nužno je procijeniti stupanj dehidracije uz pomoć anamneze i detaljnog kliničkog pregleda (vitalni parametri, opće stanje, stanje svijesti i ostali). Klinički znakovi dehidracije su: suhoća sluznica, obloženost jezika, oslabljeni turgor kože, disfonija, itd. Na temelju svega navedenog procjenjujemo je li riječ o blažoj, umjerenoj ili težoj dehidraciji te ima li kod pacijenta znakova hipovolemijskog šoka.
Osnovu liječenja bolesnika s AIP-om i posljedičnom dehidracijom čini nadoknada tekućine i korekcija unutarnjeg miljea (glukoze u krvi i elektrolita Na, Ca, Cl, itd.), uz lako probavljivu dijetu. Prema stupnju dehidracije procjenjuje se količina i put nadoknade tekućine. Antimikrobna terapija primjenjuje se samo kod proljeva prouzročenih toksinima C difficile, šigeloze i kampilobakterioze.
Strana tijela u probavnom sustavu
Strana tijela u probavnom sustavu nalazimo najčešće kod djece u dobi od 6 mjeseci do 3 godine, a većina je djece asimptomatska ili imaju prolazne simptome nakon gutanja stranog tijela. Kod odraslih osoba najčešće strano tijelo je bolus hrane. Cilj kliničke obrade je identifikacija stranog tijela i procjena rizika od komplikacija što ovisi o lokaciji i tipu stranog tijela.
Pažljivo uzeta anamneza i klinički pregled ključni su za postavljanje dijagnoze. Najprije je potrebno provjeriti dišni put. U slučaju djelomične ili potpune opstrukcije na plućima mogu se čuti stridor ili krepitacije što je indikacija za urgentnu endoskopiju. Akutna opstrukcija jednjaka očituje se retrosternalnim bolom i nelagodom, nemogućnošću gutanja i odinofagijom te je također indikacija za urgentnu endoskopiju.
Rendgenska snimka vrata, prsnog koša i trbuha u postero-anteriornoj ili latero-lateralnoj projekciji može potvrditi dijagnozu stranog tijela u probavnom sustavu bilo izravno, vizualizacijom stranog tijela, ili neizravno, vizualizacijom nakupine zraka. Negativan nalaz ne isključuje mogućnost prisutnosti stranog tijela te se u tom slučaju, ako kod pacijenta postoje simptomi stranog tijela, može pristupiti snimanju kompjutorskom tomografijom (CT) ili magnetnom rezonancijom.
Većina stranih tijela spontano prolazi kroz probavni sustav, samo 10 do 20 posto zahtjeva endoskopsko uklanjanje, dok manje od 1 posto zahtjeva kiruršku intervenciju. Potreba za intervencijom i sama vrsta intervencije ovise o tipu i veličini stranog tijela koje je progutano. Kovanice i manji predmeti mogu spontano proći kroz probavni sustav, dok su pojedina strana tijela indikacija za urgentnu endoskopiju. Takva su strana tijela primjerice sljedeća:
Oštra strana tijela - nose visoki rizik od perforacije
Baterijski ulošci - mogu dovesti do oštećenja probavnog sustava na više načina, od mehaničkog pritiska i elektriciteta do kaustičnih oštećenja probavnog sustava.
Magnet (ili više njih) - mehaničkim pritiskom mogu dovesti do nekroze i perforacije organa.
Strana tijela koja prođu razinu proksimalnog duodenuma više nisu u dosegu endoskopa te uglavnom prolaze spontano kroz probavni sustav.
Akutni apendicitis
Akutni apendicitis najčešća je akutna abdominalna bolest koja zahtijeva hitno kirurško liječenje. Smatra se da oko 7 posto populacije tijekom života biva operirano radi akutnog apendicitisa. Najveća incidencija je u adolescenata i mladih odraslih ljudi.
Smatra se da je moment opstrukcije lumena crvuljka (fekalit, kamenac, parazit, tumor, strano tijelo i sl.) onaj moment koji pokreće patofiziološku kaskadu: opstrukcija, kontinuirana produkcija i sekrecija mucina u opstruirani lumen, povećanje intraluminalnog tlaka, edem i proliferacija bakterija koje uzrokuju najprije transmuralnu upalu, a potom i nekrozu s bakterijskom penetracijom u okruženje crvuljka. Kod jedne trećine pacijenata nema opstruktivnih lezija te je patogeneza nejasna.
Apendicitis se prezentira specifičnom kliničkom slikom, no ona se razvije u samo 50 posto bolesnika. Osoba najprije počne osjećati neodređenu nelagodu u trbuhu i anoreksiju, koje zatim prelaze u bol u srednjem i gornjem dijelu trbuha praćenu mučninom i povraćanjem. Bol se nakon nekog vremena premješta u desni donji kvadrant trbuha (Mcburnyjeva točka), najčešće unutar 6 do 12 sati. Osim navedenog nastaje i konstipacija, tahikardija te febrilitet (najčešće 37,5 – 38,4 °C).
Temelj za postavljanje dijagnoze čine anamneza, klinički pregled (bol kod popuštanja pritiska u lijevom donjem kvadrantu trbuha, Rovsingov znak, Grassmanov znak) i laboratorijski nalazi (leukocitoza, limfopenija i povišene vrijednosti C-reaktivnog proteina). CT abdomena ima veliku specifičnost i osjetljivost za apendicitis, no zbog doze zračenja nije indiciran u svim slučajevima nekompliciranog apendicitisa.
Laparoskopska apendektomija metoda je izbora za liječenje akutnog apendicitisa. Postupak započinje dijagnostičkom laparoskopijom, a u slučaju potrebe završava se apendektomijom. Kod razvoja peritonitisa indicirana je laparotomija, uz obilno i višestruko ispiranje peritoneja, te postoperativna njega i antimikrobna terapija širokog spektra.
Hitna stanja u gastroenterologiji zbog položaja probavnih organa u tijelu i povezanosti s drugim sustavima zahtijevaju žurnu obradu i liječenje bolesnika. Svim bolesnicima treba uzeti detaljnu anamnezu, obaviti fizikalni pregled i osnovne laboratorijske pretrage, a ovisno o tegobama bolesnika u obzir dolaze radiološke pretrage te endoskopska obrada. U slučaju pojave gore opisanih tegoba, bolesnika je potrebno što prije uputiti u hitnu službu jer svako odgađanje može dovesti do komplikacija i ugroziti život pacijenta.
Literatura:
- Gašparović, V. i sur. (2019) Hitna medicina. 2. dopunjeno i obnovljeno izd. Zagreb: Medicinska naklada
- Gilger, MA (2020) Foreign bodies of the esophagus andr gatrointestinal tract in children. UpToDate URL: https://www.uptodate.com/contents/foreign-bodies-of-the-esophagus-and-gastrointestinal-tract-in-children [pristup: 09.09.2021.]
- Gilger, MA (2020) Ingested foreigin bodies ad foof impacts in adults. UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/ingested-foreign-bodies-and-food-impactions-in-adults [pristup: 09.09.2021.]
- Saltzman, JR (2021) Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-gastrointestinal-bleeding-in-adults?_escaped_fragment_= [pristup: 09.09.2021.]
- Vucelić, B. i sur. (2002) Gastroenterologija i hepatologija. Zagreb: Medicinska naklada
