Istraživanje na 2100 bolesnika s respiratornim bolestima pokazalo je da tri četvrtine bolesnika s plućnim bolestima cijene usluge ljekarni zato što su im blizu doma (75 %), imaju pristupačno radno vrijeme (39 %), može se doći bez prethodnog naručivanja (39 %) i to lakše nego kod liječnika. Četvrtina bolesnika koja nije imala pristup demonstraciji pravilne inhalacijske tehnike nesvjesna je te usluge ljekarni, što govori o važnosti promicanja poruka o ulogama farmaceuta u liječenju respiratornih bolesti. Uloga farmaceuta obuhvaća širok spektar usluga, od rane dijagnoze preko pomoći kod pravilne inhalacijske tehnike do prepoznavanja terapijskih problema i intervencije.
RANA DIJAGNOZA
Nedovoljno rano postavljanje dijagnoze problem je s ogromnim utjecajem na kronične respiratorne bolesti kao što je KOPB. Mogu li farmaceuti sudjelovati u ranom otkrivanju? Pilot-studija koju je napravio SEPAR (engl. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery) kaže da mogu. Studija je pokazala da su farmaceuti u kontaktu s pacijentima koji su u riziku od razvijanja KOPB-a te mogu napraviti probir i provjeriti takve pacijente pomoću upitnika i spirometrije. Slična studija provedena je i za bolesnike s astmom. Obje su potvrdile kako su farmaceuti sposobni izvoditi kvalitetna spirometrijska testiranja s prethodnim treningom i kvalitetnim nadzorom. U ljekarnama su dostupni i manje kompleksni instrumenti za probir. Ukratko, očito je da farmaceuti mogu pomoći u ranijoj dijagnozi KOPB-a i astme, ali je potrebno jasnije definirati smjernice i upute za probir.
PRESTANAK PUŠENJA
Otprilike 50 % pušača razvije KOPB tijekom života, te su upravo zbog toga bitni programi prestanka pušenja kako bi se učinak farmakološkog liječenja bolesti povećao u najvećoj mogućoj mjeri. KOPB Nacionalni Akcijski Plan predlaže prestanak pušenja i pulmonalnu rehabilitaciju kao primarne znanstveno dokazane intervencije da bi se postigla bolja kontrola bolesti. Istraživanje pokazuje da i samo 3 minute savjetovanja rezultira prestankom pušenja u 5 do 10 % slučajeva. Nikotinska supstitucijska terapija uključuje nikotinsku žvakaću gumu, inhalere, nazalne sprejeve, transdermalne flastere, sublingvalne tablete te se pokazuje s boljim rezultatima nego placebo. Prestanak pušenja jedna je od najučinkovitijih strategija u smanjenju napretka KOPB-a, morbiditeta i mortaliteta, te se ne smije zanemarivati.
PRAĆENJE KRONIČNIH BOLESNIKA
Farmaceuti također igraju bitnu ulogu u sprječavanju i boljoj kontroli progresije kroničnih bolesti. Uspješno praćenje bolesnika s astmom uključuje godišnje preglede i redovito ažuriranje plana liječenja astme. Izuzetno je važno uočiti pacijente koji su nedavno imali astmatske napadaje i preporučiti im javljanje liječniku što prije.
Za bolesnike s nekontroliranom astmom, bitno je u standardnoj rutini:
- provjeriti koje lijekove bolesnik pije za astmu, provjeriti ACT (engl. Asthma Control Test)
- provjeriti koliko puta koriste SABA-u (po noći ili više puta tjedno)
- prilagoditi terapiju (npr. ako su na niskoj dozi kortikosteroida, doza se može povećati ili kombinirati s inhalerom koji sadrži kortikosteroid i bronhodilatator)
- objasniti im važnost praćenja vrhunca izdisaja, te ako je na 50 % najboljeg mjerenja, odmah se javiti liječniku
- podsjećati bolesnike da je potrebno ispirati usta nakon korištenja kortikosteroida u inhaleru kako bi se izbjegla pojava gljivica u usnoj šupljini
- pokazati bolesnicima kako se koristi komorica
- objasniti važnost redovite upotrebe kortikosteroidne terapije u održavanju stabilnog stanja.
POKAZIVANJE PRAVILNE INHALACIJSKE TEHNIKE, POMOĆ U POVEĆANJU ADHERENCIJE
Prevalencija pravilne upotrebe inhalera ostaje neprihvatljivo niska i nije se popravila u 40 godina (od 1975. do 2014.). U prosjeku 40 – 60 % bolesnika s KOPB-om je adherentno, a više od 50 % bolesnika koristi inhalere nepravilno. Loša inhalacijska tehnika značajno smanjuje učinkovitost dostave odgovarajuće doze lijeka u pluća i povezana je s lošijim ishodima i povećanim troškovima liječenja. Intervencije koje rade farmaceuti značajno poboljšavaju inhalacijsku tehniku u bolesnika s KOPB-om i astmom. U jednoj intervencijskoj studiji pokazalo se kako se broj bolesnika koji rade 1 ili više grešaka kod inhalacije lijeka smanjio s 597 bolesnika na 214, što je značajno smanjenje.
Važne točke savjetovanja bolesnika s KOPB-om uključuju sljedeće:
- demonstraciju pravilne inhalacijske tehnike
- MDI (engl. metered-dose inhaler) obično zahtjeva od bolesnika da udišu polako i duboko te većina zahtjeva dobro protresanje prije upotrebe.
- DPI (engl. dry-powder inhaler) zahtjeva brzu i duboku inhalaciju kako bi lijek dospio do pluća. DPI se ne trese.
- provjeriti s bolesnikom zna li kako se čisti dio koji ide u usta
- podsjetiti bolesnike da se na vrijeme jave liječniku za novu dozu lijeka kako ne bi ostali bez iste
- podsjetiti bolesnike da neiskorišteni inhaler odnesu u farmaceutski otpad, a ne obično smeće
- skladištiti inhaler na sobnoj temperaturi, ne ostavljati ga na mjestima gdje može biti prehladno ili pretoplo, što je posebice bitno za ostavljanje inhalera u autu preko ljeta kada temperatura brzo dostiže i 80 stupnjeva, što utječe na dozu lijeka i ispravnost inhalera
- objasniti bolesnicima razliku između različitih inhalera; bronhodilatatori opuštaju i otvaraju dišne puteve u plućima te se trebaju koristiti prije korištenja steroidnog inhalera; kortikosteroidni inhaler smanjuje oticanje i upalu dišnih puteva pluća
- prenijeti bolesnicima da uvijek isperu usta s vodom nakon korištenja inhalera kako ne bi došlo do pojave gljivica
- podsjetiti bolesnike na važnost terapije jer je zabilježeno smanjenje u mortalitetu kod bolesnika koji su bili adherentni.
PRAĆENJE I SPRJEČAVANJE POTENCIJALNIH INTERAKCIJA S DRUGIM LIJEKOVIMA
Polifarmakoterapija je česta pojava među bolesnicima s KOPB-om s preko 50 % svih hospitaliziranih starijih bolesnika. Od toga, 14 % uzima 5 ili više lijekova. Farmaceuti igraju ključnu ulogu u prevenciji i prepoznavanju nuspojava i interakcija lijekova time što analiziraju farmakoterapiju bolesnika te po potrebi reagiraju potrebnom intervencijom u datom trenutku kao što je provjera doze lijeka s liječnikom. Dodatna usluga koju farmaceuti u slučaju politerapije mogu ponuditi jest pomoć kod sigurne depreskripcije. Depreskripcija označava proces ukidanja lijekova iz terapije, pod nadzorom zdravstvenog djelatnika, s ciljem bolje kontrole terapije i povoljnijeg ishoda za bolesnika. Proces depreskripcije uključuje detaljno proučavanje bolesnikove terapije i sistematsko isključivanje ili smanjenje doze svih lijekova kojima rizik nadilazi dobrobit za bolesnika, kao i onih skupina lijekova koji su sami po sebi visokog rizika.
Glavni cilj depreskripcije jest poboljšanje kvalitete života bolesnika. Ovisno o bolesniku, to može značiti od potpunog ukidanja određene terapije do smanjenja doze ili samo smanjenja režima uzimanja terapije. Depreskricija je značajna jer dovodi ne samo do smanjenja opterećenja bolesnika u terapijskom već i ekonomskom smislu jer dovodi do uštede novca u zdravstvenom sustavu. Pažljiva procjena terapije i njezino posljedično ukidanje može dovesti do smanjenja uporabe od 39 % svih lijekova u odnosu na terapiju prije ukidanja. Općenita dobrobit smanjenja terapije jest i povećanje adherencije bolesnika.
MOJA ISKUSTVA
Moja osobna iskustva vrlo slično prate sve o čemu sam pisala. Naime, najviše sam susretala bolesnike koji ne znaju kako inhaler funkcionira te one koji su razvili gljivice u ustima jer nisu reagirali na vrijeme. Drugi problem koji susrećem jest nedostatak vremena u ljekarni za pravilno savjetovanje koje bi imalo učinka u samoj provjeri terapije, edukacije oko prestanka pušenja ili pokazivanju inhalacijske tehnike zbog često smanjenog broja ljudi koji rade u ljekarni.
PORUKE ZA KRAJ
Otvorena komunikacija među bolesnikom, liječnikom i farmaceutom ključan je trokut posebice u izazovnijim okolnostima kao što je npr. smanjenje broja bolesnika koji dolaze u ljekarnu, a imaju respiratorne bolesti uslijed pandemije bolesti COVID-19. Primjerice, jedno istraživanje pokazalo je da je 37 % bolesnika s plućnom bolesti manje posjećivalo ljekarne jer su se bojali da se ne zaraze koronavirusnom bolesti. Upravo se zbog toga svaki posjet i prilika za savjetovanje bolesnika treba iskoristiti kako bi liječenje bilo što uspješnije.
Bolesnici su pokazali, prema istraživanju, popriličan interes za sudjelovanje i suradnju s farmaceutima, a na nama je da im pružimo potpunu uslugu savjetovanja i potpore u liječenju respiratornih bolesti.
LITERATURA:
- A Pharmacist’s Role in the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
- Amy Wu, US Pharm. 2016;41(7):42-46.
- Castillo, D., Burgos, F., & Gascón, M. P. (2015). The Role of Community Pharmacies in Respiratory Disease Control. In Archivos de Bronconeumología (English Edition) (Vol. 51, Issue 9, pp. 429–430). Elsevier BV. https://doi.org/10.1016/j.arbr.2015.06.016
- Hudd, T. R. (2020). Emerging role of pharmacists in managing patients with chronic obstructive pulmonary disease. In American Journal of Health-System Pharmacy (Vol. 77, Issue 19, pp. 1625–1630). Oxford University Press (OUP). https://doi.org/10.1093/ajhp/zxaa216
- Management of uncontrolled asthma in community pharmacy, Pharmacy Magazine, https://www.pharmacymagazine.co.uk/clinical/management-of-uncontrolled-asthma-in-community-pharmacy (pristupljeno: 17. 5. 2022.)
