Korisnička podrška

Za sve informacije o edukacijama obratite nam se na info@e-medicina.hr ili info@e-medikus.com, a naša korisnička podrška dostupna Vam je i telefonom na 01 / 3866-907, svakim radnim danom od 9:00 - 15:00.

  • GERB - Bolest s mnogo lica

    U prethodnom članku pisali smo o Gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti (GERB) značajnoj za liječnike obiteljske medicine zbog visoke incidencije, raznolikosti kliničke slike, mogućnosti prepoznavanja alarmantnih simptoma te prevencije razvoja komplikacije bolesti koji u konačnici utječu na smanjenje smrtnosti unutar populacije i manje troškove liječenja.

    Dijagnoza GERB-a se može postaviti na temelju kliničke slike kod pacijenta s klasičnim simptomima, dok je kod pacijenta s atipičnim simptomima potrebno isključiti druge bolesti koje se mogu slično prezentirati. 

    Dodatni dijagnostički testovi koji se mogu napraviti:

    IPP test – davati inhibitore protonske pumpe (IPP) tijekom 7-10 dana u 2 definirane dnevne doze; u slučaju prestanka simptoma ili smanjenja za 50%, potvrđena je dijagnoza GERB-a; u slučaju perzistiranja simptoma, preporuka je napraviti ezofagogastroduodenoskopiju (EGDS)

    RTG kontrastna pretraga barijem – koristi se za evaluaciju disfagije, u slučaju komplikacija (strikture, prstenovi)

    Endoskopija – indikacija su alarmantni simptomi, probir visokorizičnih pacijenata (povećani rizik za Barettov jednjak), pojava prsne boli

    Biopsija jednjaka – za isključivanje drugih stanja

    Manometrija jednjaka

    Ambulantni 24-satni monitoring refluksa

    Što je s nefarmakološkim mjerama?

    Cilj liječenja GERB-a jest olakšanje simptoma, smirivanje upale, spriječiti komplikacije, održati remisiju i poboljšati kakvoću života. Od općih, nefarmakoloških mjera, preporučuje se:

    • Smanjenje tjelesne težine
    • Podizanje uzglavlja i ne uzimanje obroka 2-3 sata prije spavanja (da se kroz oslabljeni sfinkter želučana kiselina ne bi vraćala u jednjak)
    • Izbjegavanje hrane koja potiče refluks (čokolada, kofein, alkohol, kisela/začinjena hrana)
    • Uzimanje češćih, manjih obroka s manje masti
    • Izbjegavanje nošenja uske odjeće
    • Prestanak pušenja i uzimanja alkohola
    • Umjerena tjelovježba djeluje preventivno, ali pojačani fizički napori nisu preporučljivi
    • Oprez s lijekovima koji smanjuju tlak donjeg ezofagealnog sfinktera (npr, diazepam, nifedipin, verapamil, teofilin i slični lijekovi) ili mogu oštetiti jednjak (acetilsalicilna kiselina i nesteroidni antireumatici)
    Što je s farmakološkim mjerama?

    Danas na raspolaganju imamo 4 skupine lijekova koji se mogu koristiti u liječenju GERB-a: antacidi, prokinetici, antagonisti H2-receptora (H2-blokatori) i inhibitori protonske crpke (IPC).

    Antacidi su lijekovi koji neutraliziraju želučanu kiselinu, ublažuju pečenje u prsima, ali ne smiruju upalu. Budući da počnu djelovati u roku od 5 minuta, ali im je djelovanje 30 do 60 minuta, preporučuje se pacijentima s blagim ili intermitentnim simptomima. Nabavljaju se u slobodnoj prodaji te bi liječnik obiteljske medicine trebao pitati pacijenta o vrsti i količini lijeka koje koriste. Potrebno je upoznati pacijente i s mogućim nuspojavama - aluminijeve soli izazivaju opstipaciju, dok magnezijeve soli djeluju laksativno.
    Prokinetici imaju kolinergički i antidopaminski učinak čime omogućuje bolje pražnjenje želuca te smanjuju tipične simptome GERB-a, no njihova učinkovitost je prema kliničkim istraživanjima bila skromna i povezana s brojnim nuspojavama te se danas ne preporučuje njihovo samostalno korištenje, eventualno uz inhibitore protonske pumpe.
    H2-blokatori (cimetidin, ranitidin, famotidin) smanjuju sekreciju želučane kiseline vežući se za histaminske receptore na parijetalnim stanicama želuca. Vršne koncentracije u organizmu se postižu nakon 2,5h, a djeluje od 4 do 10h. Mogu se koristiti kao terapija održavanja kod pacijenta s neerozivnim oblikom bolesti, no brz razvoj farmakološke tolerancije (smanjenje učinka već nakon 5 dana i povećano lučenje nakon prestanka korištenja) potisnuo je ovu skupinu lijekova u drugi plan.
    Kod dijela pacijenata uz dnevnu dozu IPP-a preporuča se dodatak večernje doze H2 antagonistom.
    Danas su temelj liječenja GERB-a inhibitori protonske pumpe (IPP) - omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol i esomeprazol. Njihovo djelovanje se zasniva na ireverzibilnom vezanju i inhibiranju H+/K+-ATP-aze parijetalne stanice želuca blokirajući tako lučenje kiseline. Najveći učinak se postiže kada se uzmu 30 minuta prije obroka, a bolja kontrola simptoma i poboljšanje kvalitete života postiže se kontinuiranim uzimanjem u odnosu na uzimanje na zahtjev te se stoga preporučuje terapija IPP-om u trajanju od 8 tjedana jednom na dan. U slučaju slabog terapijskog odgovora, preporuka je uvesti IPP dva puta/dan. Premda nema značajnih razlika u djelovanju IPP-a, smatra se da je omeprazol kao brzo oslobađajući IPP učinkovitiji u kontroli noćne promjene pH želuca, osobito u prva četri sata sna. 

    Kada se postigne kontrola bolesti, preporuča se postupno smanjenje doze lijeka („step down“ strategija) i održavanje remisije bolesti. 

    Većina bolesnika će trebati kroničnu terapiju te je za liječnika obiteljske medicine važno, u dogovoru s pacijentom, odrediti optimalnu terapiju. Kod pacijenata koji ne odgovaraju na IPP, preporuča se daljnja obrada.


    Napisao:
    Matej Jelić, dr.med.

    Reference:

    Kahrilas PJ, Talley NJ, Grover S. Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults. UpToDate [Internet]; Dostupno na http//www.uptodate.com. 2019;
    Hunt R, Chen M, Melo AC, Ford A, Lazebnik L, Lizarzabal M, et al. Global Perspective on Gastroesophageal Reflux Disease. 2015;(October).
    Huang WY. Dyspepsia. In: Essentialy of Family Medicine. 2012. p. 241–52.
    Kahrilas PJ, Talley NJ, Grover S. Clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux in adults. UpToDate [Internet]; Dostupno na http//www.uptodate.com. 2019;
    Vrdoljak D. Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) – dijagnostika i liječenje u obiteljskoj medicini. Medix. 2012;100.
    Marković NB, Marković R, Diminić-lisica I. Gastroezofagealna refluksna bolest - bolest s mnogo lica. Acta Med Croat. 2015;69:279–85.




Komentari